慢性肾衰透析患者均有血管通路，血管通路包括AVF、AVG、中心静脉导管；中心静脉导管其感染率及死亡率较AVF、AVG均明显升高，导管留置引起的局部或全身感染是导管使用过程中最重要、最严重的并发症，是导管废用的主要原因，故导管感染的规范化诊疗显得尤为重要；

导管相关性血流感染的机制：1、管腔外，一般发生在手术置管过程中，一般3-5天后形成炎性黏连，防止细菌进入；2、管腔内 出口局部细菌进入或通过医务人员的手进入管腔；3、血行种植；细菌进入管腔后定植，繁殖，有生物膜包绕，身体无特殊不适，当血液透析时，大量生物膜被破坏，细菌及细菌产生的内毒素释放入血，故产生菌血症、败血症等；

导管感染的影响因素有许多：导管保留时间、导管操作频率、导管血栓形成、糖尿病、皮肤或鼻腔带菌、铁负荷过大、免疫缺陷、插管部位等；

导管感染的分类：1、导管出口感染2、皮下隧道感染3、导管相关性血液感染4、导管相关性迁徙感染；

导管感染的临床表现：1、导管出口感染 可以表现为皮肤的红肿热痛，硬结，及脓性分泌物增多；一般无发热等全身症状；2、皮下隧道感染 与导管出口感染相同；3、导管相关性血液感染  血液透析开始数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等不适，少许表现为延迟发热，即血液透析结束前的低热，这与感染的细菌数量与毒力有关。

导管感染或高度怀疑导管感染时需完善：1、立即采血培养、通过导管动静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间；2、血常规监测，但是有些细菌感染并不一定导致白细胞升高；

如何去确诊导管感染：确诊标准有以下几点：确立导管感染需要其配对血培养细菌相同，且管腔定植血培养3倍高于外周血培养，或早于外周血培养2小时以上；存在寒战、发热等不适症状确定血培养与其他部位感染无关；其他标准：明确感染：配对血培养细菌相同，管腔菌落数10倍高于外周血培养；很可能：血培养阳性，无其他的感染部位被确定；可能：血培养阴性，拔管有效且无其他的感染部位被确定；

导管感染的治疗：1、导管出口感染 可以采用局部消毒，或口服抗生素治疗；

2、皮下隧道感染 涤纶套以上近心端感染的感染，积极抗感染治疗72小时无效时必须拔管。隧道内感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉入口部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口点，重新做隧道可以更换新的隧道式导管，同时使用有效抗生素1-2周；

3、对于导管相关性血液感染 需要静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管治疗；

中国血液透析用血管通路专家共识（第一版）建议：不带隧道导管（临时导管）应立即更换导管，一般可原位导丝更换导管，根据细菌培养选择抗生素及治疗时间；

     带隧道导管（长期导管）感染需先区分复杂感染及非复杂感染；

      复杂感染存在严重的败血症、可疑化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎及骨髓炎等迁徙性感染，或隧道感染及脓肿，治疗上：拔除感染，抗生素4-6周，骨髓炎需6-8周，隧道感染7-10天；

     非复杂感染：无迁徙性感染，同时经72小时经验抗生素治疗有效，为常见的感染菌：凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰氏阴性杆菌均可先保留导管的方式，用经验抗生素治疗+抗生素封管治疗，72小时候评价疗效，若恶化或3天后血培养仍为阳性，则给予拔除导管，继续抗生素治疗足疗程；若致病菌为念珠杆菌，应立即拔除导管，血培养阴性后抗真菌治疗14天；

     拔管指针：1、复杂感染及真菌感染必须拔除；2、金黄色葡萄球菌多数情况下需要拔除；3、肠球菌、革兰氏阴性杆菌一般不拔除；

                   导管感染抗生素选择的相关问题

   因为80%导管置入后会形成细菌生物膜，生物膜由血液内的纤维蛋白原、纤维蛋白、细胞外多糖及微生物组成，生物膜是抗生素耐药和反复感染的罪魁祸首；全身使用抗生素的治疗效果欠佳，多数因为导管在封管状态下为盲端，药物难以渗入，使用抗生素封管能有效的移除导管内生物膜；故导管相关性血源感染建议系统性抗感染治疗同时使用抗生素封管治疗；

1、抗生素的选择

1、肾毒性抗菌药物应该避免使用，如有确切使用该类药物指征，宜进行血药浓度测定，疗程中应密切监测肾功能

2、接受肾脏替代治疗患者应根据药物的清除情况调整剂量

3、老年患者宜选用毒性低且具杀菌作用的抗生素

4、氨基糖苷类药物具有肾、耳毒性，应避免使用

5、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁药物应在明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量；

      肾功能减退患者抗菌药的应用

轻中度肾功能减退时使用原治疗剂量，重度肾功能减退时减量使用：红霉素、克拉霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星、甲硝唑、利福平、乙胺丁醇等

轻中、重度肾功能减退时均减量使用：青霉素、替卡西林、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他定、头孢噻月亏、头孢唑月亏、拉氧头孢、题卡西林/克拉维酸等；

避免使用，应在明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量：庆大霉素、万古霉素、去氧万古霉素、妥布霉素、阿米卡星、替考拉宁、两性霉素、伊曲康唑等；

2、抗生素-抗凝剂混合物的稳定性

   抗生素封管、导管内抗生素浓度高、持续时间长、能够有效杀灭定植菌、消除生物被膜，其治疗效果已得到肯定；Vercaigne等体外进行抗生素和肝肾混合液稳定性研究表明，除环丙沙星与肝素混合后产生沉淀物外，头孢唑林、万古霉素、头孢他啶（浓度均为 10mg/ml）,庆大霉素（5mg/ml）四种抗生素与肝素肝素（5000U/ml）混合均有很好的稳定性，足够的抗菌、杀菌浓度可以维持72小时；目前抗生素封管存在许多问题，比如各种抗生素疗效比较，抗生素的使用浓度、混合液在体内的稳定性、抗生素酷游的毒性及耐药菌的产生和菌群失调等；

3、封管液中抗生素浓度

   封管抗生素浓度是清除生物膜的浓度，需要相关微生物的最低抑菌浓度的100-1000倍；肝素钠注注射液是临床常用的封管液，但是和多种抗生素存在配伍禁忌，表现为浑浊沉淀；枸橼酸钠溶液可用于有出血倾向，不能使用肝素钠者，临床常用浓度是4%；这里需要一个概念是MIC；

MIC(最小抑菌浓度)是衡量抗菌药抗菌活性的一个指标，体外培养18-24小时后，在培养基中能移植病原菌生长的最低药物浓度，药敏MIC越小，药物对细菌的作用就越大；在抗生素封管时，封管的抗生素的比例一般为抗生素杀菌浓度的8-10倍，高浓度抗生素封管液在配置过程中可能出现沉淀而影响疗效，故需要合理的配比；抗生素的封管时间一般为2周，推荐封管疗程为2周，多采用每日一次，最多不超过48小时；

                                                                                                                                                                                                      作者：血液透析科   罗超英